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Possédez-vous ou avez-vous déjà possédé le permis B ou A (*) : OUI     NON
Possdez-vous le Brevet de scurit routire ? : OUI     NON
ANTECEDENT AUTO/MOTO
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous été assuré pour une AUTO / MOTO ? : OUI     NON
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous déclaré des sinistres sur une Auto ou Moto ? OUI     NON
Sinistre(s) corporel(s) responsables(s) AUTO / MOTO :
Sinistre(s) matériel(s) responsables(s) AUTO / MOTO :
Sinistre(s) materiel(s) non responsables(s) AUTO / MOTO :
Au cours 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'une suspension de plus 2 mois, d'un retrait ou d'une annulation de votre permis de conduire ? OUI     NON
Alcoolmie ou usage de stupfiant ? : OUI     NON
Autre motif (excs de vitesse, perte de points, etc)? : OUI     NON
ANTECEDENTS VOITURE SANS PERMIS
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous été assuré pour une VOITURE SANS PERMIS ? OUI     NON
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous déclaré des sinistres sur une Voiture sans Permis ? OUI     NON
Sinistre(s) corporel(s) responsables(s) voiture sans permis :
Sinistre(s) matériel(s) responsables(s) voiture sans permis :
Sinistre(s) materiel(s) non responsables(s) voiture sans permis :
Votre assurance précédente :
Etes-vous assuré actuellement (*) OUI       NON
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Responsabilité civile (RC) - protection juridique
RC + vol, incendie, bris de glace 
RC + vol, incendie, bris de glace + tous risques 
 
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